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Vous vous rendez à l’étranger pour recevoir des soins

 

Il s’agit de soins ou de traitements planifiés à l'avance qui constituent la raison principale de votre déplacement dans un autre État.

 

 

 

Dans un état de l’UE/ EEE ou en Suisse

Les principes de libre circulation des personnes et de la coopération en matière de soins de santé entre les états membres de l’UE/EEE et Suisse garantissent la mobilité des patients et le remboursement des soins.

 

Il n’est ainsi plus fait référence :

  • Ni à la nécessité du caractère  « inopiné » de la maladie
  • Ni à l’impossibilité pour les assurés de recevoir des soins appropriés à leur état en France.

Toutefois, une autorisation préalable de la Caisse sera exigée dans certains cas, pour permettre leur prise en charge.  

 

Soins courants non soumis à autorisation préalable 

Ce sont les soins  ambulatoires, hors hospitalisation complète,  sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.


Vous pouvez, par exemple, consulter un professionnel de santé en Belgique et acheter les médicaments prescrits en Allemagne et, à votre retour en France, présenter  la facture correspondant aux frais exposés.


Comment est pris en charge le remboursement de vos soins ?

Sans avance de frais si vous êtes soigné(e) par un prestataire de soins public, vous devez présenter votre carte européenne d'assurance maladie (CEAM).

Si vous n’avez pas de CEAM, connectez vous à votre Espace Personnel ou contactez-nous au 04 95 04 04 04 pour en obtenir une.

 

A votre retour en France, en cas d’avance de frais, vous pouvez être remboursé :

  • Sur présentation des factures acquittées et justificatifs de paiement joint du formulaire S3125 « Soins reçus à l'étranger - déclaration à compléter par l'assuré », aux conditions (tarifs) prévu(e)s par l’Etat de séjour ;  
  • Ou, sous réserve de votre demande, sur la base des factures acquittées et des justificatifs de paiement joints du formulaire S3125 « Soins reçus à l'étranger - déclaration à compléter par l'assuré », sur la base des tarifs français de la Sécurité sociale, sans que le montant du remboursement puisse dépasser le montant des dépenses que vous avez engagées, ni le remboursement qui vous aurait été accordé si les soins avaient été dispensés en France.


Soins programmés soumis à autorisation préalable

Ce sont les soins ou traitements planifiés à l'avance et qui répondent aux critères suivants :

  • nécessiter au moins une nuit d'hospitalisation dans un établissement de soins (soins hospitaliers, soins de suite et cures thermales avec hospitalisation)
  • nécessiter le recours à des infrastructures ou à des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux (IRM, scanner, certaines interventions en ambulatoire, traitement du cancer, soins cliniques et biologiques d'assistance médicale à la procréation, etc).

Votre médecin pourra vous apporter toutes les explications utiles sur les soins relevant de cette liste.

 


Quelles sont les démarches à effectuer ?

Adressez au médecin-conseil de notre  service du contrôle médical votre demande d'autorisation préalable de prise en charge accompagnée du certificat médical détaillé établi par votre médecin, précisant obligatoirement :

  • la maladie, les soins qui doivent être pratiqués,
  • les raisons pour lesquelles leur réalisation à l'étranger s'avère nécessaire,
  • le pays et la structure dans laquelle les soins seront réalisés
  • les dates de début et de fin de la période pendant laquelle vous serez traité(e).

 

L'autorisation de prise en charge de ces soins programmés est liée au respect des conditions suivantes :

  • la prise en charge des soins est prévue par la réglementation française ;
  • un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical ;
  • les soins envisagés sont appropriés à l'état du patient.

En cas d'autorisation, notre service du contrôle médical vous délivre un formulaire européen S2 « Droit aux soins programmés » sur lequel figurent les soins prescrits remboursables, le pays et l'établissement ou la structure où vous serez traité(e), la durée de votre traitement (date de début - date de fin de prise en charge).
 

 Attention, la CEAM ne dispense en aucun cas d’obtenir l’autorisation préalable attribuée sur le formulaire S2


Comment est pris en charge le remboursement de vos soins programmés ?

Vous devez présenter le formulaire S2 au prestataire de soins dans l'Etat de séjour.

 

Si vous avez payé les frais de soins, vous pouvez en demander le remboursement :

  • Soit  auprès de l’organisme d’assurance maladie compétent du pays dans lequel vous séjournez. Vos soins sont alors pris en charge selon la législation et les formalités en vigueur dans cet État.
  • Soit, à votre retour en France, auprès de la Caisse, sur la base des factures acquittées et des justificatifs de paiement joints du formulaire S3125 « Soins reçus à l'étranger - déclaration à compléter par l'assuré », que vous devrez compléter. Vous serez remboursé(e) sur la base du tarif de la sécurité sociale du pays de soins ou, à votre demande, sur la base du tarif français de la sécurité sociale, dans la limite des frais engagés.
 Quel que soit le mode de remboursement, vous pouvez avoir un montant restant à votre charge et présenter une demande de remboursement auprès de votre organisme complémentaire santé. Renseignez-vous auprès de lui.

 

Dans un état hors de l’UE/ EEE ou en Suisse

En dehors de l'UE/EEE et de la Suisse, la prise en charge des soins programmés n'est acceptée qu'à titre exceptionnel, après accord de notre médecin conseil, sur votre demande.

Il vous appartient d'établir que vous ne pouvez pas recevoir, sur le territoire français, les soins appropriés à votre état de santé.
Parlez-en à votre médecin.

 

Quelles sont les démarches à effectuer ?

Adressez à notre service du contrôle médical une demande de prise en charge de soins programmés dans un État hors UE/EEE et Suisse, accompagnée d'un certificat médical de votre médecin.

 Au-delà de deux mois, l’absence de réponse vaut refus


Comment est pris en charge le remboursement de vos soins programmés ?

Après avis favorable du service du contrôle médical, les  soins donnent lieu à un remboursement  forfaitaire.

 

 Pour plus d’informations, connectez-vous sur le site du CLEISS «Centre des Liaisons Européennes et Internationales de Sécurité Sociale ».