La lutte contre la fraude c'est l'affaire de tous

• La fraude c’est quoi ?
• Pourquoi lutter contre la fraude ?
• Comment détecter ces comportements ?
• Quelles sont les sanctions ?
• Histoires de fraudes  

La fraude c’est quoi ?

La notion de fraude regroupe plusieurs types de comportements.

Elle peut se définir comme un agissement commis volontairement par un assuré, un professionnel de santé ou un tiers dans le but de tromper la CPR.
Elle vise à obtenir ou faire obtenir, au préjudice de la Caisse, un avantage ou le bénéfice d’une prestation qui n’est pas due. La fraude est toujours sanctionnée.

Généralement, les différents comportements frauduleux rencontrés sont la fausse déclaration, la déclaration incomplète, la falsification de document, l’usage de faux documents.

Ces comportements doivent être distingués de :

• La pratique fautive qui est le non respect répété de la réglementation applicable, qui peut être du à une omission, une imprudence, une négligence ou une méconnaissance.
• La pratique abusive qui est une utilisation d’un bien, d’un avantage ou d’un service outre passant des niveaux acceptables par rapport à des références ou des comparatifs non juridiques, par exemple : exécution d’actes médicaux au-delà du besoin du patient, écart par rapport aux référentiels médicaux,...

Pourquoi lutter contre la fraude ?

En France, l’accès aux soins, à la santé, à la retraite est un droit pour chacun. Ce droit implique le devoir de respecter certaines règles. Ne pas les respecter nous pénalise tous.
Bien que les actes de fraude soient commis par une minorité, ces comportements peuvent nuire à tous.

La lutte contre la fraude et sa prévention participent à la préservation du régime de prévoyance et de retraite des cheminots.
Nous avons fait de la prévention et la lutte contre la fraude une de nos priorités, confiée à des services dédiés.
En tant qu’organisme de Sécurité sociale, nous contribuons à la politique globale de prévention et de lutte contre la fraude aux prestations sociales.

Comment détecter ces comportements ?

Différents moyens sont déployés au sein de notre Caisse afin de détecter les agissements frauduleux.

Nous contrôlons les prestations servies telles que les remboursements de soins médicaux, les demandes de pensions de retraite ou de réversion et les situations familiales.

Ces contrôles permettent, d’une part, de corriger des erreurs, d’autre part, de détecter avec anticipation des comportements déviants.
Nous effectuons des analyses par croisements d’informations sur les paiements réalisés à la CPR.

Nous nous appuyons également sur les interrogations et les signalements que vous êtes amenés à nous adresser, concernant des remboursements, des comportements d’un professionnel de santé, des droits.
Nous luttons avec nos propres moyens contre la fraude, mais pas uniquement. Nous travaillons en partenariat avec des organismes ou les services publics comme, par exemple, les Caisses Primaires d’Assurance Maladie, la gendarmerie, les caisses de retraite, les mutuelles, la direction générale des impôts et des finances publiques, les employeurs, les organismes bancaires… Nous disposons également de contrôleurs assermentés et agréés par le ministère des solidarités et de la santé pouvant réaliser des enquêtes sur place.

Quelles sont les sanctions ?

Dans tous les cas, lorsque la fraude est reconnue, le ou les tricheurs doivent rembourser, à la CPR, les sommes perçues à tort.

En plus du remboursement, l’auteur ou les auteurs peuvent se voir infliger une pénalité financière prononcée par le Directeur de la CPR pouvant aller jusqu'à 8 fois le plafond de la Sécurité sociale (soit 27 424 € en 2021).

Une plainte peut par ailleurs être déposée auprès du procureur de la république.

Les sanctions prononcées par le tribunal correctionnel peuvent comprendre des amendes, des peines d’emprisonnement, une interdiction d’exercer pour les professionnels...

Histoires de fraudes