Site institutionnel - CPRP SNCF


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Les taux de remboursements

 

 

Vous êtes un agent en activité

 

Sont pris en charge à 100% lorsqu'ils sont dispensés ou prescrits dans le cadre du Service médical SNCF :

 

  • les consultations par les médecins des cabinets médicaux SNCF ou par les médecins agréés,
  • les consultations et visites effectuées en cas d'urgence ou en l'absence du médecin SNCF (après avis favorable du médecin SNCF de région),
  • les consultations d’un médecin spécialiste non SNCF auquel le médecin SNCF vous a adressé,
  • la pharmacie, l'optique, les appareils correcteurs de la surdité, les actes de biologie médicale, le petit appareillage.
 
Dans le cadre de la médecine SNCF, l'agent en activité est toujours considéré dans le parcours de soins coordonné.

 

En dehors de la médecine SNCF, les frais correspondants aux soins dispensés sont pris en charge sur la base des taux applicables par le régime général de sécurité sociale :

 

  • 70% pour les honoraires des sages-femmes et médecins,
  • 60% pour les honoraires des auxiliaires médicaux,
  • 100% frais d'analyse et examens relatifs au dépistage du VIH et de l'hépatite C,
  • 60% pour les analyses de biologie médicale,
  • 65% pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important,
  • 30% pour les médicaments à service médical rendu modéré et les préparations magistrales,
  • 15% pour les médicaments à service médical rendu faible,
  • 100% pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux,
  • 100% pour le gros appareillage et véhicules pour handicapés physiques,
  • 60% pour le petit appareillage (pansements, diverses orthèses, optique, appareil de contention, oxygénothérapie).

 

 En dehors de la médecine SNCF, le remboursement des actes dispensés "hors parcours de soins coordonné" est minoré de 40 points. Par exemple, une consultation de médecin "hors parcours de soins" n'est remboursée qu'à 30% au lieu de 70%.

 

Sont toujours pris en charge sur la base de 100% des tarifs :

  • les actes de radiologie, de chirurgie et les actes CCAM *,
  • les actes de gynécologie,
  • les soins et prothèses dentaires,
  • l'hospitalisation dès le 1er jour,
  • les transports,
  • les médicaments particulièrement coûteux.
 Quel que soit le taux de remboursement appliqué, ces prestations sont soumises aux participations forfaitaires et à la franchise médicale prévues par la réglementation même dans le cadre du Service médical SNCF.

 

Vous êtes retraité

 

Sont pris en charge sur la base de 75% des tarifs :

 

  • les honoraires médicaux,
  • les actes repris à la NGAP ** dont le coefficient est inférieur à 60,
  • les actes repris à la CCAM * dont le tarif est inférieur à 120€,
  • les soins et prothèses dentaires,
  • les honoraires d'auxiliaires médicaux,
  • les actes de biologie,
  • les médicaments à service médical rendu majeur ou important,
  • les médicaments à service médical rendu modéré et certaines préparations magistrales,
  • les médicaments à service médical rendu faible.
 Le remboursement des actes dispensés "hors parcours de soins coordonné" est minoré de 40 points. Par exemple, une consultation de médecin "hors parcours de soins" n'est remboursée qu'à 35% au lieu de 75%.

 

Sont pris en charge à 100% des tarifs :

 

  • l'hospitalisation dès le 1er jour,
  • les transports,
  • les orthèses (ex petit appareillage),
  • l'optique,
  • les appareils correcteurs de la surdité,
  • les prothèses externes,
  • le gros appareillage,
  • les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux,
  • les actes dont le coefficient est supérieur à 60,
  • les actes repris à la CCAM * dont le tarif est supérieur à 120€,
  • les frais d'analyse et examens de biologie relatifs au dépistage du VIH et de l'hépatite C.

 

 Quel que soit le taux de remboursement appliqué, ces prestations sont soumises aux participations forfaitaires et à la franchise médicale prévues par la réglementation.

 

 

Vous êtes un ayant-droit

 

Sont pris en charge sur la base de 75% des tarifs :

 

  • les honoraires médicaux,
  • les actes repris à la NGAP ** dont le coefficient est inférieur à 60,
  • les actes repris à la CCAM * dont le tarif est inférieur à 120€,
  • les soins et prothèses dentaires,
  • les honoraires des auxiliaires médicaux,
  • les actes de biologie,
  • les médicaments à service médical rendu majeur ou important,
  • les médicaments à service médical rendu modéré et certaines préparations magistrales,
  • les médicaments à service médical rendu faible.

 

 Le remboursement des actes dispensés "hors parcours de soins coordonné" est minoré de 40 points. Par exemple, une consultation de médecin "hors parcours de soins" n'est remboursée qu'à 35% au lieu de 75%.

 

Sont pris en charge à 100% des tarifs :

 

  • l'hospitalisation dès le 1er jour,
  • les transports,
  • les orthèses (ex petit appareillage),
  • l'optique,
  • les appareils correcteurs de la surdité,
  • les prothèses externes,
  • le gros appareillage,
  • les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux,
  • les actes si coefficient dont le coefficient est supérieur à 60,
  • les actes repris à la CCAM * dont le tarif est supérieur à 120€,
  • les frais d'analyse et examens de biologie relatifs au dépistage du VIH et de l'hépatite C,
  • l'orthopédie dento-faciale (si le traitement commence avant 16 ans).
 Quel que soit le taux de remboursement appliqué, ces prestations sont soumises aux participations forfaitaires et à la franchise médicale prévues par la réglementation.
 

Autres situations

 

Vous bénéficiez du régime des subsistants.

 

Les prestations maladies sont servies dans les conditions et aux taux applicables aux ressortissants du régime général de Sécurité sociale.

 

  • 70% pour les honoraires des sages-femmes et médecins,
  • 70% pour les soins et prothèses dentaires,
  • 60% pour les honoraires des auxiliaires médicaux,
  • 100% frais d'analyse et examens relatifs au dépistage du VIH et de l'hépatite C,
  • 60% pour les analyses de biologie médicale,
  • 65% pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important,
  • 30% pour les médicaments à service médical rendu modéré et certaines préparations magistrales,
  • 15% pour les médicaments à service médical rendu faible,
  • 100% pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux,
  • 100% pour le gros appareillage et véhicules pour handicapés physiques,
  • 60% pour le petit appareillage (pansements, diverses orthèses, optique, appareil de contention, oxygénothérapie),
  • 55% pour les frais de transport.

En cas d’hospitalisation :

  • 80 % des tarifs les 30 premiers jours,
  • 100 % des tarifs à partir du 31ème jour,
  • Ou  100 % des tarifs à partir du 1er jour si acte exonérant.

 

 Le remboursement des actes dispensés "hors parcours de soins coordonné" est minoré de 40 points. Par exemple, une consultation de médecin "hors parcours de soins" n'est remboursée qu'à 30% au lieu de 70%.

 

 Quel que soit le taux de remboursement appliqué, ces prestations sont soumises aux participations forfaitaires et à la franchise médicale prévues par la réglementation applicable à la Caisse.

 

* CCAM : Classification Communes des Actes Médicaux

** NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels