Les frais et les soins dentaires
- Conditions de prise en charge
- Soins dentaires
- Actes d'orthopédie dento-faciale (ODF)
- Prothèses dentaires fixes
- Prothèses dentaires mobiles ou amovibles
- Prothèses dentaires complètes mobiles ou amovibles
- Couronnes sur implants
- Bridges
- Implants dentaires de stabilisation pour prothèses mandibulaires
Conditions de prise en charge
Pour être remboursables, les consultations et actes médicaux effectués par un chirurgien-dentiste ou un stomatologue doivent être inscrits à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ou à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).
Ils sont pris en charge par la Caisse sur la base de tarifs fixés par les Pouvoirs publics.
Le remboursement des soins et des actes dépend :
- de la situation conventionnelle du praticien
- du taux applicable au bénéficiaire
- du matériau utilisé et de la localisation de la dent
Votre chirurgien dentiste est dans l’obligation de mentionner dans son devis un plan de traitement 100% santé, c’est-à-dire comportant des actes sans reste à charge quand ils existent, ou à défaut avec un reste à charge maîtrisé (après intervention de la complémentaire) chaque fois qu’une alternative thérapeutique est possible.
Pour en savoir plus sur l’offre 100% santé en dentaire
*Une complémentaire santé responsable est une complémentaire santé respectant un cahier des charges fixé par décret qui détermine des minimums de garanties, des prises en charge intégrales pour certains équipements (paniers 100 % Santé) ainsi que des plafonds de couvertures applicables à certains postes de soins et aux dépassements d’honoraires.
Soins dentaires
Il s'agit principalement des soins conservateurs, des soins chirurgicaux, des radios et des consultations.
Les taux de remboursement :
La participation de la Caisse est calculée sur la base des tarifs officiels et nous prenons en charge les frais sur les bases suivantes :
- Agents en activité : 100 %des tarifs
- Retraités : 75 % des tarifs
- Ayants droit : 75 % des tarifs
- Autres situations : 70 % des tarifs
Les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie.
La participation forfaitaire de 1€ ne s'applique pas pour une consultation chez le chirurgien-dentiste. Par contre, elle s'applique pour une consultation chez un médecin stomatologiste, sauf pour les ayants droit de moins de 18 ans au 1er janvier de l'année considérée.
Actes d'orthopédie dento-faciale (ODF)
Il s'agit de la pose d'appareils dentaires destinés à l’alignement des dents, des arcades et à la correction de l’occlusion dentaire.
- Les soins d'orthopédie dento-faciale doivent débuter avant le 16ème anniversaire de l'enfant.
- Ils demeurent subordonnés à la formalité de l'accord préalable.
- Notre accord est nécessaire. Il est valable 6 mois.
- Les soins doivent donc commencer dans les 6 mois qui suivent l'accord.
Si le délai des 6 mois est dépassé, les frais ne sont pas pris en charge.
Les conditions de prise en charge :
Les traitements d'orthodontie sont réalisés par périodes de 6 mois, avec un plafond de 6 semestres, suivies d'une période de contention limitée à deux ans.
Les actes d'orthopédie dento-faciale (ODF) sont remboursés sur la base des tarifs officiels fixés à 193,50 € par semestre de traitement.
Les taux de remboursement :
Notre participation est calculée sur la base des tarifs officiels et elle prend en charge les frais pour les ayants droit sur la base de 100% du tarif pour les 6 semestres de traitement.
Les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie.
Prothèses dentaires fixes
Il s'agit des couronnes dentaires, des bridges (ou ponts), des couronnes réalisées sur implants dentaires.
L'accord préalable a été supprimée pour la majorité des soins dentaires depuis 2003 (prothèses dentaires, gingivectomies, etc.). Il est inutile nous adresser vos demandes d'accord préalable ou vos devis.
Les taux de remboursement :
Notre participation est calculée sur la base des tarifs officiels et nous prenons en charge les frais sur les bases suivantes :
- Agents en activité : 100 %des tarifs
- Retraités : 75 % des tarifs
- Ayants droit : 75 % des tarifs
- Autres situations : 70 % des tarifs
Les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie.
- les bridges,
- les couronnes sur implants,
- les implants dentaires pour prothèses mandibulaires.
Notre participation est effectuée dans des conditions plus favorables que celles des autres régimes d'assurance maladie.
Prothèses dentaires mobiles ou amovibles
Il s'agit des appareillages ainsi que leurs réparations.
L'accord préalable a été supprimée pour la majorité des soins dentaires depuis 2003 (prothèses dentaires, gingivectomies, etc.). Il est inutile nous d'adresser vos demandes d'accord préalable ou vos devis...
Les taux de remboursement :
Notre participation est calculée sur la base des tarifs officiels et nous prenons en charge les frais sur les bases suivantes :
- Agents en activité : 100 %des tarifs
- Retraités : 75 % des tarifs
- Ayants droit : 75 % des tarifs
- Autres situations : 70 % des tarifs
Les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie.
Prothèses dentaires complètes mobiles ou amovibles
Afin de vous permettre d’avoir une meilleure prise en charge, nous vous aidons à faire face à la pose d’une prothèse dentaire complète mobile ou amovible, haute ou basse (14 dents) et accordons une participation supplémentaire.
Qui peut bénéficier de cette prestation ?
Cette disposition s’applique à tous nos ressortissants (agents en activité de service et leurs ayants droit, retraités, veuves et leurs ayants droit) ayant les droits ouverts au régime spécial de la SNCF.
Quel est le montant de notre participation ?
- Nous participons sur la base d’un forfait de 200,00 € par prothèse complète mobile haute ou basse réalisée.
- Ce forfait est unique et non renouvelable.
Comment devez-vous procéder pour bénéficier de cette prestation ?
- Le forfait est versé à réception de la facture originale acquittée ou de la feuille de soin électronique.
- Le remboursement est effectué sur le compte de l’assuré.
- Pas de possibilité de règlement direct au chirurgien dentiste.
Couronnes sur implants
Les couronnes sur implant sont remboursables au titre de l’Assurance Maladie et nous pouvons, sous certaines conditions, attribuer une participation supplémentaire.
Qui peut bénéficier de cette prestation ?
Cette disposition s’applique à tous nos ressortissants (agents en activité de service, retraités, veuves, ayants droit) ayant les droits ouverts au régime spécial de la SNCF.
Quel est le montant de notre participation ?
Notre participation supplémentaire en complément de la part obligatoire : 90,00 €.
Le remboursement est effectué au taux du bénéficiaire.
Comment devez-vous procéder pour bénéficier de cette prestation ?
Il suffit de nous adresser un devis ou une feuille de soins.
La demande n’est pas soumise à accord préalable mais à l’avis du Chirurgien dentiste conseil qui peut, s’il le juge utile, demander des pièces supplémentaires ou convoquer le patient pour un examen.
Un accord ou un refus vous est notifié par écrit.
Bridges
Un bridge sert à remplacer une ou plusieurs dents absentes en s’appuyant sur les dents présentes, appelées "piliers", qui sont alors couronnées.
Afin de vous permettre d’avoir une meilleure prise en charge, nous pouvons vous aider à faire face à la pose de bridges et accordons une participation supplémentaire en prenant en compte les dents manquantes appelées "intermédiaires de bridges".
Pour quel bridge la Caisse participe-t-elle ?
Cette disposition s’applique à tous nos ressortissants (agents en activité de service, retraités, veuves, ayants droit) ayant les droits ouverts au régime spécial de la SNCF.
- Réalisation d’un bridge 2 piliers et 2 dents manquantes
- Réalisation d’un bridge 2 piliers et 3 dents manquantes
Comment devez-vous procéder pour bénéficier de cette prestation ?
Il suffit de nous adresser un devis ou une feuille de soins.
- La demande n’est pas soumise à accord préalable mais à l’avis du Chirurgien dentiste conseil qui peut, s’il le juge utile, demander des pièces supplémentaires ou convoquer le patient pour un examen.
- Un accord ou un refus vous est notifié par écrit.
Implants dentaires de stabilisation pour prothèses mandibulaires complètes
Dans certains cas d’édentation totale, les prothèses complètes classiques ne présentent pas une stabilité compatible avec une bonne mastication. L’implant va servir de support à des attachements permettant de fixer la prothèse.
Nous participons aux frais de pose d’implants sur le maxillaire inférieur lorsqu’il n’existe pas d’alternative à la pose d’implants.
Qui peut bénéficier de cette prestation ?
Cette disposition s’applique à tous nos ressortissants (agents en activité de service, retraités, veuves, ayants droit) ayant les droits ouverts au régime spécial de la SNCF.
Quel est le montant de notre participation ?
Notre participation s’effectue sur la base d’un forfait de 197,50 € par implant dans la limite de 2 implants.
Comment devez-vous procéder pour bénéficier de cette prestation ?
- Il suffit de nous adresser un devis ou une feuille de soins.
- La demande n’est pas soumise à accord préalable mais à l’avis du Chirurgien dentiste conseil qui peut, s’il le juge utile, demander des pièces supplémentaires ou convoquer le patient pour un examen.
- Un accord ou un refus vous est notifié par écrit.
