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Les participations forfaitaires et la franchise médicale


 

 

Les participations forfaitaires

 

Tous les actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste, dispensés au cabinet, au domicile, en établissement (hors hospitalisation) ou en centre de santé, les actes de biologie médicale, les actes de radiologie, les actes réalisés dans le cadre de la médecine de soins de la SNCF sont soumis à une participation forfaitaire de 1 euro à la charge des assurés.
 

Qui est concerné par les participations forfaitaires ?

 

L'ensemble des assurés et ayants droit est redevable de la participation forfaitaire de 1 € à l'exception :

  • Des ayants droit de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année en cours
  • Des bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMUc),
  • Des bénéficiaires de l’aide à l’Acquisition d’une complémentaire santé (ACS) à compter du 1er juillet 2015,
  • Des actes réalisés au cours d'une hospitalisation,
  • Des actes réalisés dans le cadre de l'assurance maternité (4 derniers mois de grossesse jusqu'au 12ème jour après l'accouchement et tous les examens obligatoires),
  • Des actes dentaires effectués par les chirurgiens dentistes,
  • Des actes dont le montant du remboursement est inférieur à 1 €,
  • Des majorations d'actes.

Comment s’appliquent les participations forfaitaires ?

 

La participation forfaitaire est fixée à 1 € par acte médical. Elle est limitée à 50 € par année civile pour un même bénéficiaire.

Lorsque pour un même bénéficiaire, plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même médecin au cours de la même journée, le nombre de participations ne peut être supérieur à 4.

 Lorsque vous réglez les actes, la participation forfaitaire de 1 € est déduite de votre remboursement. En cas de tiers payant, elle est recouvrée sur toutes les prestations donnant lieu à remboursement à l’assuré, quel que soit le bénéficiaire des soins.
 
 Les actes de prévention (dépistage du cancer du sein, du cancer colo rectal), les actes de prévention réalisés dans le cadre du suivi post professionnel et les actes réalisés dans le cadre de la médecine du travail ne sont pas soumis à la participation forfaitaire.


 

 

La franchise médicale


Tous les assurés sociaux se doivent d’acquitter une franchise médicale pour les médicaments prescrits et remboursables, pour les transports sanitaires (taxi, véhicule sanitaire léger et ambulance), et pour les actes paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthoptistes, orthophonistes et pédicures podologues).

 

Qui est concerné par la franchise médicale ?

 

L'ensemble des assurés et ayants droit est redevable de la franchise médicale à l’exception :

  • Des bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMUc),
  • Des femmes relevant de l’assurance maternité, (4 derniers mois de grossesse jusqu'au 12ème jour après l'accouchement et tous les examens obligatoires),
  • Les ayants droit de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année en cours.
  • Des bénéficiaires de l’aide à l’Acquisition d’une complémentaire santé (ACS) à compter du 1er juillet 2015,
  • Des titulaires d’une pension d’invalidité au titre de l’article L.115 du code des pensions militaires.

Comment s’applique la franchise médicale ?

 

Les médicaments :

La franchise s'élève à 0,50 € par unité de conditionnement. Tous les médicaments prescrits et remboursables sont concernés qu'ils soient délivrés en officine de ville ou en pharmacie hospitalière : allopathie, homéopathie, préparations magistrales et médicaments génériques.

 

Les transports :

La franchise s'élève à 2 € par transport, dans la limite de 4 € par jour (aller-retour). La franchise s'applique sur les transports en taxi, en VSL et en ambulance sauf en cas d¿urgence (SAMU, SMUR et tout transport effectué dans le cadre de la garde ambulancière et diligenté par les centres 15). La franchise s'applique aux transports effectués dans le cadre d'une hospitalisation.

 
Les actes paramédicaux :

La franchise s'élève à 0,50 € par acte paramédical, dans la limite de 2 € par jour.
La franchise s'applique sur tous les actes réalisés par les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes, les orthoptistes, les orthophonistes et les pédicures podologues.
 
Le plafond annuel par année civile, pour l'ensemble des 3 franchises ci-dessus, est fixé à 50 € par bénéficiaire.


La franchise est applicable aux actes, médicaments et transports réalisés à l'étranger et pris en charge par la Caisse.

 
 

 Lorsque vous réglez les actes, la franchise médicale est déduite de votre remboursement. En cas de tiers payant, elle est recouvrée sur toutes les prestations donnant lieu à remboursement à l’assuré, quel que soit le bénéficiaire des soins.
 La prévention organisée (cancer du sein, cancer colo rectal), les substituts nicotiniques qui font l'objet d'une prise en charge forfaitaire et les actes de prévention dans le cadre du suivi post professionnel ne sont pas concernés par les franchises médicales. Les médicaments délivrés pendant une hospitalisation sont exclus du champ des franchises. Les pansements, les dispositifs médicaux, prescrits ou non, ne sont pas concernés car ce ne sont pas des médicaments.