Les actes médecins
Les actes dispensés par un médecin sont pris en charge par la Caisse sur la base de tarifs fixés par les Pouvoirs publics.
Le remboursement des actes dispensés par un médecin dépend :
- de la situation conventionnelle de ce praticien,
- du taux applicable au bénéficiaire.
Situation conventionnelle de votre médecin
Votre médecin est conventionné : secteur 1
Il facture ses actes sur la base du tarif de convention (sauf exigence particulière de votre part).
Nous calculons notre remboursement sur la base de ce tarif et du taux qui est applicable au bénéficiaire.
Exemple : un agent SNCF consulte un médecin dans le cadre du libre choix, le médecin facture sa consultation 25 € (tarif dit "de convention").
>>> Nous remboursons : 25 € x 70% = 17,50 € - 1€ (participation forfaitaire) = 16,50 €
Votre médecin est conventionné honoraires libres : secteur 2
Il fixe librement ses honoraires, qui peuvent être supérieurs au tarif de convention. Ces dépassements d'honoraires restent à la charge de l'assuré. Nous calculons notre remboursement sur la base du tarif de convention et du taux qui est applicable au bénéficiaire.
Exemple : un pensionné consulte un médecin conventionné 2, le praticien facture sa consultation 50 €.
>>> Nous remboursons 25 € (tarif de convention) x 75% = 18,75 € - 1€ (participation forfaitaire) = 17,75 €.
Info Plus
Votre médecin n'est pas conventionné : secteur 3
Il fixe librement ses honoraires qui peuvent être supérieurs au tarif de convention. Ces dépassements d'honoraires restent à la charge de l'assuré.
Nous calculons notre remboursement sur la base du tarif dit "d'autorité", qui varie actuellement de 0,43 € à 0,61 € (selon l'agglomération), et du taux qui est applicable au bénéficiaire.
Exemple : un ayant droit (enfant, conjoint...) consulte un médecin conventionné 3, le praticien facture sa consultation 50 €.
>>> Nous remboursons 0,43 € x 75% = 0,32 € (Le remboursement étant inférieur à 1€, la participation forfaitaire ne sera pas retenue).
Les taux de remboursement
Nous prenons en charge les actes de votre médecin sur les bases suivantes :
Agents en activité :
- Médecin SNCF : 100% des tarifs.
- Autres prescripteurs : 70 % des tarifs
Retraités et ayants droit : 75 % des tarifs
Autres situations : 70% des tarifs
Info Plus