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Les actes médecins

Les actes dispensés par un médecin sont pris en charge par la Caisse sur la base de tarifs fixés par les Pouvoirs publics.

Le remboursement des actes dispensés par un médecin dépend :

de la situation conventionnelle de ce praticien,
du taux applicable au bénéficiaire.

Pour être remboursables, les actes médicaux doivent être inscrits soit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), soit à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM).

Situation conventionnelle de votre médecin

Votre médecin est conventionné : secteur 1

Il facture ses actes sur la base du tarif de convention (sauf exigence particulière de votre part).
Nous calculons notre remboursement sur la base de ce tarif et du taux qui est applicable au bénéficiaire.

Exemple : un agent SNCF consulte un médecin dans le cadre du libre choix, le médecin facture sa consultation 25 € (tarif dit "de convention").

>>> Nous remboursons : 25 € x 70% = 17,50 € - 1€ (participation forfaitaire) = 16,50 €

Votre médecin est conventionné honoraires libres : secteur 2

Il fixe librement ses honoraires, qui peuvent être supérieurs au tarif de convention. Ces dépassements d'honoraires restent à la charge de l'assuré. Nous calculons notre remboursement sur la base du tarif de convention et du taux qui est applicable au bénéficiaire.

Exemple : un pensionné consulte un médecin conventionné 2, le praticien facture sa consultation 50 €.

>>> Nous remboursons 25 € (tarif de convention) x 75% = 18,75 € - 1€ (participation forfaitaire) = 17,75 €.

Info Plus

Le remboursement des actes dispensés « hors parcours de soins coordonné » est minoré de 40 points.

Exemple : le taux de remboursement d'une consultation « hors parcours de soins » pour un retraité est de 35% au lieu de 75%. Pour obtenir des informations sur le parcours de soins coordonné, cliquez ici

Votre médecin n'est pas conventionné : secteur 3

Il fixe librement ses honoraires qui peuvent être supérieurs au tarif de convention. Ces dépassements d'honoraires restent à la charge de l'assuré.
Nous calculons notre remboursement sur la base du tarif dit "d'autorité", qui varie actuellement de 0,43 € à 0,61 € (selon l'agglomération), et du taux qui est applicable au bénéficiaire.

Exemple : un ayant droit (enfant, conjoint...) consulte un médecin conventionné 3, le praticien facture sa consultation 50 €.

>>> Nous remboursons 0,43 € x 75% = 0,32 € (Le remboursement étant inférieur à 1€, la participation forfaitaire ne sera pas retenue).

Les taux de remboursement

Nous prenons en charge les actes de votre médecin sur les bases suivantes :

Agents en activité :

Médecin SNCF : 100% des tarifs.
Autres prescripteurs : 70 % des tarifs

Les agents en activité de service, les actes réalisés par un radiologue, gynécologue, chirurgien-dentiste ainsi que les soins qui en découlent, sont toujours pris en charge à 100% des tarifs.

Retraités et ayants droit : 75 % des tarifs

Autres situations : 70% des tarifs

Info Plus

Tous les actes dispensés par un médecin donnent lieu à recouvrement d'une participation forfaitaire d'1€ à l'exception des ayants droit et bénéficiaires d’un membre de la famille de moins de 18 ans au 1er janvier de l'année en cours.

Les actes dispensés dans le cadre du Service Médical SNCF sont également soumis à recouvrement d'une participation forfaitaire.