Les actes auxiliaires médicaux
- Les conditions de prise en charge
- La situation conventionnelle de votre auxiliaire médical
- Les taux de prise en charge
Les conditions de prise en charge
Les actes dispensés par un auxiliaire médical (infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure) sont pris en charge par la Caisse sur la base de tarifs fixés par les pouvoirs publics.
Le remboursement des actes dispensés par un auxiliaire médical dépend :
- de la situation conventionnelle de cet auxiliaire médical,
- du taux applicable au bénéficiaire.
La situation conventionnelle de votre auxiliaire médical
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Votre auxiliaire médical est conventionné
Il doit facturer ses actes sur la base du tarif de convention (sauf exigence particulière de votre part comme par exemple un horaire particulier).
Nous calculons notre remboursement sur la base de ce tarif et du taux qui est applicable au bénéficiaire.
Exemple : pour un ayant droit de plus de 18 ans, un infirmier facture une piqûre 3,15 € (tarif dit de convention).
>>> Nous remboursons 3,15€ x 75 % = 2,36€ - 0,50€(franchise médicale) = 1 ,86€
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Votre auxiliaire médical n'est pas conventionné
Il fixe librement ses honoraires qui peuvent être supérieurs au tarif de convention. Ces dépassements d'honoraires restent à votre charge.
Nous calculons notre remboursement sur la base d'un tarif dit "d'autorité" qui varie actuellement de 0,21 € à 0,24 €, selon l'agglomération, (pour une piqûre AMI 1) et du taux qui est applicable au bénéficiaire.
Exemple : pour un ayant droit de plus de 18 ans, un infirmier facture une piqûre 25€.
>>> Nous remboursons 0,21€ x 75% = 0,15€ - 0,15€ (franchises médicale) = 0€.
Les taux de remboursement
Nous prenons en charge en charge les actes d'auxiliaires médicaux sur les bases suivantes :
Agents en activité :
- Prescription d'un médecin SNCF : 100% des tarifs.
- Autres prescripteurs : 60 % des tarifs
Retraités et ayants droit : 75 % des tarifs
Autres situations : 60 % des tarifs