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Les actes auxiliaires médicaux

 

 

 

Les conditions de prise en charge

Les actes dispensés par un auxiliaire médical (infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure) sont pris en charge par la Caisse sur la base de tarifs fixés par les pouvoirs publics.

Le remboursement des actes dispensés par un auxiliaire médical dépend :

  • de la situation conventionnelle de cet auxiliaire médical,
  • du taux applicable au bénéficiaire.
 Pour être remboursables, les actes médicaux effectués par un auxiliaire médical doivent être médicalement prescrits et inscrits à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP)
 En cas d'exigences particulières de votre part (heures ou lieu de rendez-vous par exemple), il peut vous être réclamé des suppléments d'honoraires non remboursables

La situation conventionnelle de votre auxiliaire médical

  • Votre auxiliaire médical est conventionné

Il doit facturer ses actes sur la base du tarif de convention (sauf exigence particulière de votre part comme par exemple un horaire particulier).
Nous calculons notre remboursement sur la base de ce tarif et du taux qui est applicable au bénéficiaire.

 

Exemple : pour un ayant droit de plus de 18 ans,  un infirmier  facture une piqûre  3,15 € (tarif dit de convention).
>>> Nous remboursons 3,15€ x 75 % = 2,36€ - 0,50€(franchise médicale) = 1 ,86€

 

  • Votre auxiliaire médical n'est pas conventionné

Il fixe librement ses honoraires qui peuvent être supérieurs au tarif de convention. Ces dépassements d'honoraires restent à votre charge.

Nous calculons notre remboursement sur la base d'un tarif dit "d'autorité" qui varie actuellement de 0,21 € à 0,24 €, selon l'agglomération, (pour une piqûre AMI 1) et du taux qui est applicable au bénéficiaire.

 

Exemple : pour un ayant droit de plus de 18 ans,  un infirmier  facture une piqûre  25€.
>>> Nous remboursons 0,21€ x 75% = 0,15€ - 0,15€ (franchises médicale) = 0€.

 

 

 Les taux de remboursement

Nous prenons en charge en charge les actes d'auxiliaires médicaux sur les bases suivantes :

 

Agents en activité :

  • Prescription d'un médecin SNCF : 100% des tarifs.
  • Autres prescripteurs : 60 % des tarifs

Retraités et ayants droit : 75 % des tarifs
Autres situations : 60 % des tarifs

 

 La franchise médicale applicable aux actes réalisés par les auxiliaires médicaux s'élève à 0,50 € par acte paramédical dans la limite de 2 € par jour, excepté pour les ayants droit de moins de 18 ans au 1er janvier de l'année en cours.