La Complémentaire santé solidaire (CSS)

Depuis le 1er novembre 2019, la Complémentaire santé solidaire (CSS) remplace la CMUC et l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS). S’appuyant sur une procédure simplifiée, elle a pour but d’offrir une protection renforcée en matière de remboursements maladie, et ainsi de favoriser l’accès aux soins pour davantage de personnes.

• Qu’est-ce que la Complémentaire santé solidaire ?
• Quelles sont les conditions pour en bénéficier ?
• Quelle participation financière peut vous être demandée ?
• Comment faire votre demande d’adhésion ou de renouvellement ?

Qu’est-ce que la Complémentaire Santé Solidaire ?

Depuis le 1er novembre 2019, la Complémentaire santé solidaire (CSS) remplace la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et l’ACS (Aide à la Complémentaire Santé). Ce dispositif offre une aide pour payer vos dépenses de santé si vos ressources sont inférieures au plafond fixé par foyer. En fonction de vos ressources, elle sera gratuite ou avec une participation allant de 27 centimes à 1 euro maximum par jour, par personne, selon votre âge et celui de vos ayants droits.

La CSS est accordée pour un an, et peut être prolongée sur demande dès lors que vos ressources restent dans la limite du plafond. Quel que soit votre cas, soumis à participation ou non, le dispositif vous permet de choisir l’organisme gestionnaire de votre CSS au sein de la liste des complémentaires santé, qui adhèrent au dispositif.

En faisant le choix d’une complémentaire santé gestionnaire, cette dernière sera dans l’obligation de vous proposer un « contrat de sortie », dans le cadre de tarifs encadrés, si vos ressources viennent à dépasser le plafond lors du renouvellement de votre demande de CSS.

Pour tous les bénéficiaires, la même couverture est assurée

La CMUC ou l’ACS, la Complémentaire santé solidaire permet de :

• Ne pas faire d’avance de frais de santé et bénéficier des tarifs sans dépassement d’honoraires chez le médecin, dentiste, infirmier, kinésithérapeute, à l’hôpital ou encore lors de l’achat de vos médicaments
• Bénéficier de remboursements complémentaires couvrant 100% du tarif sécurité sociale sur l’ensemble du panier de soin relevant de la CSS (analyse, transports, cure thermale), y compris dans le cadre du 100% santé déployé à compter de 2019 sur l’optique, le dentaire et les audioprothèses
• La prise en charge du forfait journalier en cas d’hospitalisation
• La dispense de la participation forfaitaire et de la franchise médicale (pris en charge par l’organisme qui gère les prestations complémentaires) et du forfait 24 euros (pris en charge par la Caisse).

Quelles sont les conditions pour en bénéficier ?

Toute personne assurée à un régime de sécurité sociale, résidant en France (métropolitaine ou département d’outre-mer), en situation stable et régulière (depuis plus de 3 mois) dont les ressources sont inférieures à un plafond fixé par décret peut en bénéficier.

Le montant du plafond applicable au foyer considéré est arrondi à l’euro le plus proche, la fraction d’euro 0,50 étant comptée pour 1 (article L.861-1 du Code de la sécurité sociale). 

Le montant du plafond applicable au foyer considéré est arrondi à l’euro le plus proche, la fraction d’euro 0,50 étant comptée pour 1 (article L.861-1 du Code de la sécurité sociale).

Quelle participation financière peut vous être demandée ?

Si vos ressources dépassent le plafond annuel de la CSS sans participation, vous devrez payer chaque mois une somme comprise entre 27 centimes et 1 euro par jour et par personne.

Le montant de la participation est calculé en fonction de l’âge de chacun des membres de votre foyer au 1er janvier de l’année où le droit à la Complémentaire santé solidaire vous est accordé.

Par exemple, pour une famille comprenant un parent de 51 ans et deux enfants à charge de 16 et 22 ans, votre participation sera de 21 euros par mois pour la personne de 51 ans et de 8 euros par mois pour chacun des enfants, soit un total de 37 euros par mois.

Un foyer composé de deux personnes, l’une âgée de 67 ans et l’autre de 72, paiera la somme de 55 euros par mois, soit 25 euros pour la personne âgée de 67 ans et 30 euros pour la personne de 72 ans.

Comment faire sa demande d’adhésion ou de renouvellement ?

Demande d’adhésion

Complétez le formulaire de demande et adressez-nous votre dossier avec les pièces justificatives. Les ressources prises en compte sont celles des 12 mois civils précédant la demande. Lors de votre demande, pour pouvoir bénéficier de la garantie « contrat de sortie », nous vous recommandons de choisir comme gestionnaire de votre Complémentaire santé solidaire un organisme complémentaire inscrit sur la liste officielle et validée.

À réception du dossier complet, nous étudierons votre demande dans un délai de 2 mois et nous vous informerons de la décision.

En cas d’acceptation vous recevrez :

• un bulletin d’adhésion et un mandat de prélèvement (si vous relevez de la Complémentaire santé solidaire avec participation financière) à renvoyer complétés. Ces documents vous seront adressés par l’organisme gestionnaire que vous aurez choisi.
• une attestation de droits à la CSS gratuite ou avec participation, valable 12 mois.

Demande de renouvellement

Elle devra être déposée au plus tôt quatre mois et au plus tard deux mois avant l’expiration de votre droit. En cas de non renouvellement de votre Complémentaire santé solidaire, vous aurez droit durant un an à une dispense d’avance des frais sur la part obligatoire. Si vous avez choisi une complémentaire santé comme organisme gestionnaire, elle aura l’obligation de vous proposer un contrat de sortie proposant les mêmes garanties que la CSS, dans le cadre d’un tarif encadré.

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