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L'optique


 

 

Les conditions de prise en charge

 

Les lunettes


Les lunettes (verres et montures) sont remboursées sur prescription médicale. Cette prescription est réalisée par votre ophtalmologue mais peut être également effectuée par votre médecin généraliste lorsqu’il considère que cela entre dans son champ de compétence.

 

L'original de l'ordonnance prescrite reste valable 5 ans pour les assurés de 16 à 42 ans et 3 ans pour ceux de plus de 42 ans pour un renouvellement, sauf mention contraire y figurant. Il est donc nécessaire de la conserver précieusement.

 

 Votre enfant a moins de 16 ans et ses lunettes ne sont plus à sa vue, vous pouvez réutiliser la dernière ordonnance si celle-ci a moins d’un an.

 

L’orthoptiste s’intéresse au dépistage, la rééducation et la réadaptation des troubles de la vision. Sauf opposition du médecin mentionné sur votre ordonnance, l’orthoptiste peut adapter les corrections optiques des prescriptions de vos verres correcteurs datant de :

  • moins de 1 an, si vous êtes âgés de moins de 16 ans,
  • moins de 5 ans, si vous avez entre 16 à 42 ans,
  • moins de 3 ans, si vous avez plus de 42 ans.

 

Dans le cadre de la réforme « 100% santé », vous pouvez désormais acquérir un équipement optique avec une prise en charge à 100% (le 100% santé correspond à la prise en charge assurance maladie obligatoire et complémentaire santé responsable*) sur un ensemble de montures et de verres avec des garanties de choix de qualité. Les opticiens devront systématiquement vous proposer une offre de montures et verres, sans reste à charge si vous bénéficiez d’une complémentaire santé responsable.

 

*Une complémentaire santé responsable est une complémentaire santé respectant un cahier des charges fixé par décret qui détermine des minimums de garanties, des prises en charge intégrales pour certains équipements (paniers 100 % Santé) ainsi que des plafonds de couvertures applicables à certains postes de soins et aux dépassements d’honoraires.

 

Vous avez le choix entre 2 classes d’équipements optiques :

 

La classe A propose un équipement pris en charge à charge à 100% (sans reste à charge) avec :

 

  • Des montures respectant les normes européennes, avec un prix inférieur ou égal à 30 €.
  • Au minimum 17 modèles différents de montures adultes en 2 coloris différents et 10 modèles de montures enfants en 2 coloris également.
  • Des verres (amincis, anti-reflets et anti-rayures) et traitant l’ensemble des troubles visuels, avec des prix plafonnés.

La classe B propose des équipements à tarif libre avec une faible prise en charge par l’Assurance Maladie. Les mutuelles participeront dans la limite du contrat souscrit (prise en charge des montures dans la limite de 100€ par les contrats responsables).Vous pouvez également choisir des verres issus du panier 100% santé et une monture à tarif libre et inversement.

 

Vos lunettes sont perdues ou cassées

 

Pour les remplacer, il n'est pas nécessaire de retourner chez l'ophtalmologiste. Avec votre dernière ordonnance, dans la mesure où les délais de validité sont respectés, l'opticien peut délivrer des lunettes équipées de verres correcteurs identiques à ceux cassés ou perdus. Le remboursement de vos lunettes par la Caisse de prévoyance se fera :

 

  • si le dernier remboursement d’optique date d’au moins 2 ans pour les adultes et pour les enfants de plus de 16 ans ;
  • pour les enfants entre 6 et 16 ans le délai est d’un an après le dernier remboursement ;
  • le délai est de 6 mois pour les moins de 6ans.

 

 Depuis le 1 janvier 2020, l'opticien garantit un remplacement total ou partiel de la monture de classe A en cas de casse pendant une période de 2 ans. Cette garantie exclut les motifs suivants : rayures, utilisation anormale ou contraire à une utilisation conforme, adaptée et régulière du produit. Cette garantie n'est valable qu'une fois dans la période de 2 ans.


Les lentilles cornéennes

 

Vos lentilles cornéennes sont remboursables pour certaines affections : kératocône, astigmatisme irrégulier, myopie supérieure ou égale à 8 dioptries, aphakie, anisométropie à 3 dioptries non corrigeables par lunettes, strabisme accommodatif.

 

Dans ce cas, votre ophtalmologue rédige sa prescription sur une ordonnance spécifique et notre participation est versée sur la base d'un forfait annuel de 39,48 € par lentille, quel que soit le type de lentille achetée (lentille réutilisable ou jetable) et quelle que soit la durée d'utilisation de celle-ci (journalière, hebdomadaire,....).

 

La durée de validité de l’ordonnance médicale pour vos lentilles est fixée à 1 an.
    

 Nous pouvons prendre en charge les lentilles prescrites pour une affection différente de celles listées ci-dessus.
La participation de la Caisse s’effectuera sur la base forfaitaire de 59,02 € sous réserve qu’aucun remboursement n’a été effectué au cours des 12 derniers mois.

 

L’orthoptiste peut adapter les corrections optiques des prescriptions de vos lentilles de contact datant de :

  • moins de 1an, si vous avez moins de 16 ans,
  • moins de 3 ans, si vous avez 16 ans et plus.

 

Les taux de remboursement

 

Nous prenons en charge les frais d'optique sur les bases suivantes :

Agents en activité :

  • Prescription d'un médecin SNCF : 100% des tarifs,
  • Autres prescripteurs : 60 % des tarifs.

 

Retraités et ayants droit : 100 % des tarifs,

Autres situations : 60 % des tarifs.

 

Ces prestations ne sont pas soumises aux participations forfaitaires et aux franchises médicales prévues par la réglementation applicable à la CPR.

 

 
Les lunettes ou lentilles achetées sur internet peuvent également être remboursées par l’assurance maladie, mais à 4 conditions :
 
  • le site internet doit être agréé par la sécurité sociale ;
  • vous devez envoyer l'ordonnance délivrée par votre ophtalmologiste à l’opticien en ligne ;
  • les lunettes vendues doivent avoir un marquage CE ;
  • vous devez avoir la possibilité de renvoyer les lunettes si elles ne sont pas adaptées.
 

 

Le forfait « intervention au laser »

 

Afin de vous permettre d’avoir une meilleure prise en charge, nous proposons une prestation supplémentaire pour les interventions au laser destinées à traiter la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme ou la presbytie.


Qui peut bénéficier de cette prestation ?


Cette disposition s’applique à nos ressortissants (agents en activité de service, retraités, veuves, ayants droit)  ayant les droits ouverts au régime spécial de la SNCF.
 

 
Quel est le montant de notre participation ?

 

  • Nous participons sur la base d’un forfait de 200,00 € par œil opéré, soit un maximum de 400,00 € pour l’opération des deux yeux.
  • Il s’agit d’une participation unique et non renouvelable.

 
Comment devez-vous procéder pour bénéficier de cette prestation ?

 

  • Le forfait est versé sur présentation d’une facture originale acquittée.
  • Le remboursement est effectué sur le compte de l’assuré.
  • Pas de possibilité de règlement direct au professionnel de santé.