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Site institutionnel - CPRP SNCF


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L'hospitalisation

 

 

Les conditions de prise en charge

 

Nous prenons en charge, dans certaines conditions :

  • les frais d'hospitalisation en hôpital public ou dans une clinique privée,
  • les frais en services : maison de convalescence, de repos, de rééducation fonctionnelle, maison d'enfants à caractère sanitaire, centre médico-psychopédagogique (CMPP).
 
Conditions de l'hospitalisation Hospitalisation ou soins de suite après une hospitalisation
Établissement public    Établissement privé
Formalité à accomplir Présentez votre carte Vitale ou votre attestation de droits papier Présentez votre carte Vitale ou votre attestation de droits papier. Cette présentation vaut accord pour 20 jours d'hospitalisation.
Si une prolongation est nécessaire, l'établissement doit présenter une demande d'accord préalable

 

Conditions de l'hospitalisation Soins de suite sans hospitalisation préalable
Établissement public    Établissement privé
Formalité à accomplir Présentez votre carte Vitale ou votre attestation de droits papier Présentez une demande d'accord préalable établie par votre médecin, avant le séjour.

 

 Si vous avez besoin d'aide pour choisir un établissement, prenez contact avec le service de l'Action sociale SNCF en composant le 08.09.60.22.60. Un travailleur social pourra vous aider dans ce choix et dans les démarches à effectuer auprès de l'établissement et de la Caisse.

 

 

Les taux de remboursement

 

Agents en activité, retraités et ayants droit :

  • Hospitalisation dans un hôpital public : 100% des tarifs dès le premier jour d'hospitalisation.
  • Hospitalisation en clinique ou établissement privé (séjour et honoraires médicaux) : 100% des tarifs fixés par les pouvoirs publics.

 

Subsistants :

  • 80 % des tarifs les 30 premiers jours
  • 100 % des tarifs à partir du 31ème jour
  • ou 100 % des tarifs à partir du 1er jour si acte exonérant

 

 La Caisse prend en charge la participation forfaitaire de 18 € sur les actes de cœfficient supérieur à 60 ou de tarifs supérieurs à 120 €, pour tous les assurés du régime.


Le forfait journalier hospitalier n'est pas pris en charge par la Caisse sauf dans certains cas prévus par la réglementation :

 

  • Les bénéficiaires de l'article L.115 du Code des pensions militaires d'invalidité et victimes de guerre,
  • Les victimes d'accidents du travail ou maladies professionnelles pour les hospitalisations en rapport avec l'accident ou la maladie,
  • Les bénéficiaires de l'assurance maternité pour l'hospitalisation prise en charge à ce titre,
  • Les femmes enceintes pendant la période de 4 mois précédant la date présumée de l'accouchement et 12 jours après cette date,
  • Les nouveaux nés hospitalisés dans les 30 jours qui suivent la naissance,
  • Les nouveaux nés prématurés hébergés dans un centre ou service spécialisé agréé,
  • Les enfants et adolescents handicapés accueillis en établissements sanitaires en raison de leur handicap, après décision de la CDAPH,
  • Les adolescents handicapés âgés de 16 à 20 ans placés en maison d'accueil spécialisée (MAS) s'ils ne perçoivent pas l'allocation aux adultes handicapés,
  • Les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMUC),
  • Les bénéficiaires de l'Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) ayant souscrit un des contrats labellisés,
  • Les enfants et adolescents handicapés âgés de moins de 20 ans hébergés dans les établissements d'éducation spéciale ou professionnelle (IME),
  • Les victimes d'un acte de terrorisme bénéficiant d'une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet évènement et possédant une attestation en cours de validité.

 

 Si vous choisissez des conditions particulières pour votre hospitalisation (secteur privé d'un médecin au sein d'un établissement public, chambre particulière), des suppléments sur les frais de séjour et sur les honoraires peuvent être facturés.

Ces suppléments ne sont pas pris en charge par la Caisse.

 

 Vous avez le choix de l'établissement dans lequel l'hospitalisation doit avoir lieu.
Par contre, si des frais de transport sont engagés pour vous y rendre, notre participation sera limitée au mode de transport correspondant à votre état de santé et à la distance séparant le lieu de prise en charge de l'établissement qualifié le plus proche.

 

 

Les prestations différentielles d'hospitalisation


L’affilié (agent en activité ou retraité) relevant de la Caisse peut recevoir, pour les membres de sa famille relevant d’un autre régime obligatoire de Sécurité sociale, le différentiel entre les prestations garanties en matière d’hospitalisation par le régime de prévoyance de la SNCF et celles servies par le régime de Sécurité sociale dont relèvent les intéressés.


Qui peut bénéficier de ces prestations ?

 

  • Le conjoint légitime en droits fermés de l’agent en activité ou du retraité,
  • Les enfants de moins de 21 ans en droits fermés d’un affilié ou de son conjoint,
  • Les enfants de plus de 21 ans, célibataires, à charge, titulaires de l’allocation aux adultes handicapés, ou travaillant en ESAT (Etablissements et services d’aide par le travail) en droits fermés,
  • Le veuf ou la veuve en droits fermés susceptible d’en bénéficier au jour du décès de l’affilié.

 

Quel est le montant de notre participation ?


Est pris en compte le montant du ticket modérateur.


Comment devez-vous procéder pour bénéficier de cette prestation ?

 

  • Le remboursement est effectué à l’affilié sur présentation de la facture originale acquittée.
  • Seules les hospitalisations en « court séjour » donnant lieu à facturation d’un prix de journée pour lequel un ticket modérateur reste à la charge de l’assuré, peuvent donner lieu au versement des prestations différentielles.
  • La demande peut émaner de l’assuré, de l’établissement ou de la mutuelle.

 

 Les frais restant en tout état de cause à la charge du bénéficiaire (exclues des prestations différentielles) sont : le forfait journalier, les suppléments éventuels (chambre individuelle, frais divers).