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L'hospitalisation

 

 

Les conditions de prise en charge

 

Nous prenons en charge, dans certaines conditions :

  • les frais d'hospitalisation en hôpital public ou dans une clinique privée,
  • les frais en services : maison de convalescence, de repos, de rééducation fonctionnelle, maison d'enfants à caractère sanitaire, centre médico-psychopédagogique (CMPP).
 
Conditions de l'hospitalisation Hospitalisation ou soins de suite après une hospitalisation
Établissement public    Établissement privé
Formalité à accomplir Présentez votre carte Vitale ou votre attestation de droits papier Présentez votre carte Vitale ou votre attestation de droits papier. Cette présentation vaut accord pour 20 jours d'hospitalisation.
Si une prolongation est nécessaire, l'établissement doit présenter une demande d'accord préalable

 

Conditions de l'hospitalisation Soins de suite sans hospitalisation préalable
Établissement public    Établissement privé
Formalité à accomplir Présentez votre carte Vitale ou votre attestation de droits papier Présentez une demande d'accord préalable établie par votre médecin, avant le séjour.

 

 Si vous avez besoin d'aide pour choisir un établissement, prenez contact avec le service de l'Action sociale SNCF au
Un travailleur social pourra vous aider dans ce choix et dans les démarches à effectuer auprès de l'établissement et de la Caisse.

 

 

Les taux de remboursement

 

Agents en activité, retraités et ayants droit :

  • Hospitalisation dans un hôpital public : 100% des tarifs dès le premier jour d'hospitalisation.
  • Hospitalisation en clinique ou établissement privé (séjour et honoraires médicaux) : 100% des tarifs fixés par les pouvoirs publics.

 

Subsistants :

  • 80 % des tarifs les 30 premiers jours
  • 100 % des tarifs à partir du 31ème jour
  • ou 100 % des tarifs à partir du 1er jour si acte exonérant

 

 La Caisse prend en charge la participation forfaitaire de 24 € sur les actes de cœfficient supérieur à 60 ou de tarifs supérieurs à 120 €, pour tous les assurés du régime.


Le forfait journalier hospitalier n'est pas pris en charge par la Caisse sauf dans certains cas prévus par la réglementation :

 

  • Les bénéficiaires de l'article 212-1 du Code des pensions militaires d'invalidité et victimes de guerre,
  • Les victimes d'accidents du travail ou maladies professionnelles pour les hospitalisations en rapport avec l'accident ou la maladie,
  • Les bénéficiaires de l'assurance maternité pour l'hospitalisation prise en charge à ce titre,
  • Les femmes enceintes pendant la période de 4 mois précédant la date présumée de l'accouchement et 12 jours après cette date,
  • Les nouveaux nés hospitalisés dans les 30 jours qui suivent la naissance,
  • Les nouveaux nés prématurés hébergés dans un centre ou service spécialisé agréé,
  • Les enfants et adolescents handicapés accueillis en établissements sanitaires en raison de leur handicap, après décision de la CDAPH,
  • Les adolescents handicapés âgés de 16 à 20 ans placés en maison d'accueil spécialisée (MAS) s'ils ne perçoivent pas l'allocation aux adultes handicapés,
  • Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (anciennement CMU-c),
  • Les bénéficiaires de l'Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) ayant souscrit un des contrats labellisés,
  • Les enfants et adolescents handicapés âgés de moins de 20 ans hébergés dans les établissements d'éducation spéciale ou professionnelle (IME),
  • Les victimes d'un acte de terrorisme bénéficiant d'une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet évènement et possédant une attestation en cours de validité.

 

 Si vous choisissez des conditions particulières pour votre hospitalisation (secteur privé d'un médecin au sein d'un établissement public, chambre particulière), des suppléments sur les frais de séjour et sur les honoraires peuvent être facturés.

Ces suppléments ne sont pas pris en charge par la Caisse.

 

 Vous avez le choix de l'établissement dans lequel l'hospitalisation doit avoir lieu.
Par contre, si des frais de transport sont engagés pour vous y rendre, notre participation sera limitée au mode de transport correspondant à votre état de santé et à la distance séparant le lieu de prise en charge de l'établissement qualifié le plus proche.

 

 

Les prestations différentielles d'hospitalisation

L’agent en activité ou le retraité peut recevoir, pour les membres de sa famille relevant d’un autre régime de Sécurité sociale, le différentiel entre les prestations garanties en matière d’hospitalisation par la Caisse et celles servies par le régime de Sécurité sociale dont relèvent les intéressés.


Qui peut bénéficier de ces prestations ?

 

A compter du 1er janvier 2019, l’assuré peut prétendre aux prestations différentielles d’hospitalisation pour :  

  • Son enfant, à charge*, jusqu’à son 24ème anniversaire
  • Son enfant célibataire, ou celui de son conjoint, à charge*, de plus de 24 ans, atteint d’une affection grave nécessitant un traitement de longue durée qui le met dans l’incapacité temporaire ou permanente de travailler
  • L’étudiant, à charge* de plus de 24 ans au 1er septembre 2018 et jusqu’à ses 28 ans s’il poursuit ses études jusqu’à cette date
  • Le veuf ou la veuve à charge*, si l’assuré affilié à la Caisse est décédé avant le 1er janvier 2019  

 

 Pour les hospitalisations ayant débutées avant le 1er janvier 2019, l’assuré peut prétendre aux prestations différentielles d’hospitalisation selon la réglementation applicable avant cette date. Ce qui inclut, en plus des bénéficiaires cités ci-dessus, les conjoints, sous réserve qu’ils soient affiliés à un autre régime de sécurité sociale.

 

Quel est le montant de notre participation ?


Est pris en compte le montant du ticket modérateur.


Comment devez-vous procéder pour bénéficier de cette prestation ?

 

  • Le remboursement est effectué à l’affilié sur présentation de la facture originale acquittée.
  • Seules les hospitalisations en « court séjour » donnant lieu à facturation d’un prix de journée pour lequel un ticket modérateur reste à la charge de l’assuré, peuvent donner lieu au versement des prestations différentielles.
  • La demande peut émaner de l’assuré, de l’établissement ou de la mutuelle.

 

 Les frais restant en tout état de cause à la charge du bénéficiaire (exclues des prestations différentielles) sont : le forfait journalier, les suppléments éventuels (chambre individuelle, frais divers).

 
*La notion de charge s’entend comme l’ensemble des droits et devoirs dévolus aux représentants légaux de l’enfant dans le cadre du Code civil (obligation alimentaire, devoirs de garde, de surveillance, d’éducation) dans le but de protéger l’enfant dans sa sécurité, sa santé et sa moralité.