L'hospitalisation

• Prado : l’accompagnement au retour à domicile
• Hospitalisation : les conditions de prise en charge
• Hospitalisation : les taux de remboursement
• Les prestations différentielles d’hospitalisation

Prado : l’accompagnement au retour à domicile

Vous allez être hospitalisé, selon votre situation médicale, il est possible de bénéficier de « Prado », un service d’accompagnement personnalisé qui vous permet de rentrer chez vous, au plus tôt, dans les meilleures conditions.

Lors de votre hospitalisation, vous recevez la visite d’un conseiller de l’Assurance Maladie (CAM) qui vous présente Prado et recueille votre adhésion au service. Votre suivi est établi selon les besoins déterminés par l'équipe médicale, en lien avec votre médecin traitant. Avant votre sortie, vos premiers rendez-vous avec chaque professionnel de santé dont vous aurez besoin sont organisés par le CAM. Vous n'avez aucune démarche à accomplir.

Ce service garantit la totale confidentialité des données vous concernant, dans le respect du secret médical.

Afin de bénéficier du service Prado vous devez être majeur, assuré à la Caisse, et hospitalisé dans un établissement conventionné avec l’Assurance Maladie. Consultez le site annuaire santé.ameli pour connaître les établissements concernés.

Si votre état de santé le nécessite, vous pouvez également bénéficier, sous certaines conditions, d'une aide à la vie (aide-ménagère et/ou portage de repas). Avec votre accord, le conseiller vous aide dans vos démarches en lien avec Optim’services - Action Sociale de la SNCF.

Il est possible de renoncer à Prado à tout moment sans incidence sur la prise en charge de vos frais médicaux.

Il existe 4 programmes Prado :

Après une intervention de chirurgie

Si vous allez être hospitalisé pour une intervention de chirurgie, deux situations peuvent se présenter :

• Soit vous pouvez demander à votre chirurgien, dans le cadre de la consultation pré-opératoire, votre inscription au service. Vous remplissez avec lui un formulaire qui sera remis au conseiller de l'Assurance Maladie lors de son passage dans l'établissement. Ce conseiller vous contactera ensuite pour choisir les professionnels de santé, masseur-kinésithérapeute et/ou infirmier(ère), qui vous prendront en charge à votre retour chez vous.
• Soit vous n'avez pas eu la possibilité de vous inscrire en consultation pré-opératoire et c'est lors de l'hospitalisation, après avis de l'équipe médicale, qu'un conseiller de l'Assurance Maladie viendra vous voir pour vous proposer le service Prado. Il contactera pour vous votre médecin traitant et organisera chaque premier rendez-vous avec les professionnels de santé dont vous aurez besoin à votre sortie.

Après une hospitalisation pour décompensation cardiaque

Si vous donnez votre accord, le conseiller de l’Assurance Maladie :

• Prendra contact avec l’infirmier(ère) de votre choix, spécifiquement formé(e) sur l’insuffisance cardiaque, qui se rendra à votre domicile pour un suivi hebdomadaire pendant au moins 2 mois,
• Organisera la première consultation avec votre médecin traitant et votre cardiologue après votre sortie,
• Vous présentera votre « carnet de suivi », spécialement conçu pour vous aider à veiller au quotidien sur votre état de santé, faciliter votre suivi médical et vous accompagner dans vos démarches (ce carnet est remis par l’équipe médicale).

Après une hospitalisation pour une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)

Dans les deux premiers mois suivant votre sortie l’hôpital, il est prévu à minima :

• une consultation avec votre médecin traitant dans la première semaine après votre sortie puis une consultation longue deux mois plus tard pour faire le point sur votre état de santé,
• une consultation avec votre pneumologue un mois après votre sortie,
• une visite hebdomadaire par l’infirmier(ère) pendant au moins deux mois,
• des séances de rééducation respiratoire et motrice par un masseur-kinésithérapeute, dont la fréquence est adaptée à vos besoins.

Après une hospitalisation pour Accident vasculaire cérébral (AVC) ou Accident ischémique transitoire (AIT)

Ce service, en cours de déploiement, n’est pas encore proposé dans tous les établissements. Renseignez-vous sur l’annuaire santé pour savoir si vous pouvez en bénéficier.

Si vous donnez votre accord, le conseiller de l’Assurance Maladie, organisera les premiers rendez-vous nécessaires à votre suivi en ville.

• dans la 1ère semaine suivant votre sortie il est prévu :
  • une première consultation avec votre médecin traitant,
  • un bilan de soins infirmiers/démarche de soins infirmiers,
  • selon prescription médicale, un bilan diagnostic kinésithérapique (BDK), un bilan orthophonique, etc.
     
• au-delà de la 1ère semaine suivant votre retour à domicile, il est prévu :
  • une consultation/visite à 1 mois du médecin traitant en coordination avec le neurologue ou gériatre ou médecin de médecine physique et réadaptation (MPR) ou consultation post AVC
  • une consultation pluri professionnelle post AVC ou spécialisée à 1 mois si vous n’avez pas été hospitalisé en unité neurovasculaire ou une consultation pluri professionnelle post AVC ou spécialisée dans les 3 mois si vous avez été hospitalisé en unité neurovasculaire
  • la poursuite des soins infirmiers selon prescription médicale
  • une rééducation si nécessaire adaptée à vos besoins

Hospitalisation : les conditions de prise en charge

Nous prenons en charge, dans certaines conditions :

• les frais d'hospitalisation en hôpital public ou dans une clinique privée,
• les frais en services : maison de convalescence, de repos, de rééducation fonctionnelle, maison d'enfants à caractère sanitaire, centre médico-psychopédagogique (CMPP).

Hospitalisation : les taux de remboursement

Agents en activité, retraités et ayants droit :

• Hospitalisation dans un hôpital public : 100% des tarifs dès le premier jour d'hospitalisation.
• Hospitalisation en clinique ou établissement privé (séjour et honoraires médicaux) : 100% des tarifs fixés par les pouvoirs publics.

Subsistants :

• 80 % des tarifs les 30 premiers jours
• 100 % des tarifs à partir du 31^ème jour
• ou 100 % des tarifs à partir du 1^er jour si acte exonérant

Le forfait journalier hospitalier n'est pas pris en charge par la Caisse sauf dans certains cas prévus par la réglementation :

• Les bénéficiaires de l'article L.212-1 du Code des pensions militaires d'invalidité et victimes de guerre,
• Les victimes d'accidents du travail ou maladies professionnelles pour les hospitalisations en rapport avec l'accident ou la maladie,
• Les bénéficiaires de l'assurance maternité pour l'hospitalisation prise en charge à ce titre,
• Les femmes enceintes pendant la période de 4 mois précédant la date présumée de l'accouchement et 12 jours après cette date,
• Les nouveaux nés hospitalisés dans les 30 jours qui suivent la naissance,
• Les nouveaux nés prématurés hébergés dans un centre ou service spécialisé agréé,
• Les enfants et adolescents handicapés accueillis en établissements sanitaires en raison de leur handicap, après décision de la CDAPH,
• Les adolescents handicapés âgés de 16 à 20 ans placés en maison d'accueil spécialisée (MAS) s'ils ne perçoivent pas l'allocation aux adultes handicapés,
• Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS),
• Les enfants et adolescents handicapés âgés de moins de 20 ans hébergés dans les établissements d'éducation spéciale ou professionnelle (IME),
• Les victimes d'un acte de terrorisme bénéficiant d'une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet évènement et possédant une attestation en cours de validité.

Les prestations différentielles d'hospitalisation

L’agent en activité ou le retraité peut recevoir, pour les membres de sa famille relevant d’un autre régime de Sécurité sociale, le différentiel entre les prestations garanties en matière d’hospitalisation par la Caisse et celles servies par le régime de Sécurité sociale dont relèvent les intéressés.

Qui peut bénéficier de ces prestations ?

A compter du 1er janvier 2019, l’assuré peut prétendre aux prestations différentielles d’hospitalisation pour :

• Son enfant, à  charge(*), jusqu’à son 24ème anniversaire
• Son enfant  célibataire, ou celui de son conjoint, à charge(*), de + de 24 ans, atteint d’une affection grave nécessitant un traitement de longue durée qui le met dans l’incapacité temporaire ou permanente de travailler
• L’étudiant, à  charge(*) de + de 24 ans au 1er septembre 2018 et jusqu’à ses 28 ans s’il poursuit ses études jusqu’à cette date
• Le veuf ou la veuve à charge (*), si  l’assuré  affilié à la Caisse  est décédé avant le 1er janvier 2019 

Quel est le montant de notre participation ?

Est pris en compte le montant du ticket modérateur et la participation forfaitaire de 24€.

Comment devez-vous procéder pour bénéficier de cette prestation ?

• Le remboursement est effectué à l’affilié sur présentation de la facture originale acquittée.
• Seules les hospitalisations en « court séjour » donnant lieu à facturation d’un prix de journée pour lequel un ticket modérateur reste à la charge de l’assuré, peuvent donner lieu au versement des prestations différentielles.
• La demande peut émaner de l’assuré, de l’établissement ou de la mutuelle.

(*)La notion de charge s’entend comme l’ensemble des droits et devoirs dévolus aux représentants légaux de l’enfant dans le cadre du Code civil (obligation alimentaire, devoirs de garde, de surveillance, d’éducation) dans le but de protéger l’enfant dans sa sécurité, sa santé et sa moralité.