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L’exonération du ticket modérateur

 

 

 

 

Qu’est ce que l’exonération du ticket modérateur ?

Le remboursement des frais d'assurance maladie n'est pas intégral.  Il est modulé et l'assuré prend à sa charge une partie de la dépense appelée "ticket modérateur" dont le montant varie en fonction de la nature des soins ou de la qualité du bénéficiaire.

 

L'exonération du ticket modérateur est la dispense du paiement de la part restant normalement à la charge de l'affilié. Les actes, les soins, les fournitures et les prestations sont alors remboursés sur la base de 100% des tarifs de responsabilité.

 

 

Qui est concerné par l’exonération du ticket modérateur ?

L'exonération du ticket modérateur peut être accordée à certains bénéficiaires :

  • Les personnes atteintes d'une Affection de Longue Durée (ALD) :

- personnes atteintes d'une maladie figurant sur une liste de 30 maladies établie par les Pouvoirs publics (ALD 30),
- personnes atteintes d'une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave non inscrite à la liste citée ci-dessus, nécessitant des soins pour une durée supérieure à 6 mois (ALD 31),
- personnes atteintes de plusieurs affections non inscrites à la liste citée ci-dessus mais nécessitant des soins continus pour une durée supérieure à 6 mois (ALD 32).

 

  Seuls les soins en relation avec la ou les maladies ayant entraîné l’exonération sont pris en charge sur la base de 100 % des tarifs, après établissement d’un protocole de soins par votre médecin traitant et accord de notre service du Contrôle médical.

 

  • Les affiliés titulaires d'une rente d'accident du travail avec un taux d'incapacité de travail au moins égal à 66,66%, ainsi que leurs ayants droit,
  • Les titulaires d'une pension militaire d'invalidité ou d'une pension d'invalidité au moins égale à 2/3 ;
  • Les titulaires d'une pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité au moins égale à 2/3 ;
  • Les titulaires de l'allocation supplémentaire du fonds de solidarité vieillesse, de l'allocation supplémentaire du fonds spécial d'invalidité, de l'allocation de solidarité aux personnes âgées et de l'allocation supplémentaire d'invalidité ;
  • Les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire ;
  • Les femmes enceintes dans les 4 mois précédant l'accouchement.
  • Les nouveau-nés pour les soins dispensés en établissement de santé ainsi que l’hospitalisation dans les 30 premiers jours de vie.

   

 Nous pouvons prendre en charge, sous certaines conditions, l’exonération du ticket modérateur des enfants de moins d’un an, domiciliés dans les départements où le taux moyen de mortalité infantile a été, pendant l’année précédente, supérieur de 10% au taux moyen national.

 

L'exonération du ticket modérateur peut également être accordée pour certaines prestations :

  • Certains actes médicaux comme le diagnostic et le traitement de la stérilité ;
  • Les actes effectués dans le cadre des campagnes de prévention mises en place par les Pouvoirs publics (dépistage du cancer du sein par exemple).

    

 Les dépassements de tarifs éventuellement pratiqués par les médecins et les fournisseurs restent à la charge de l'assuré.

 

Le protocole de soins

Le protocole de soins est un formulaire qui ouvre droit à la prise en charge de vos frais de santé à 100 % (sur la base des tarifs de la sécurité sociale) dans le cadre de votre affection de longue durée (ALD).

 

L’ALD est une maladie qui demande un suivi personnalisé. Afin de déterminer la surveillance médicale et le traitement auxquels vous serez soumis, le médecin traitant établit un protocole de soins, en concertation avec vous et les autres praticiens qui interviendront dans votre suivi médical.

 

Ce protocole est ensuite soumis à l’avis du médecin conseil de la Caisse qui donne son accord pour la prise en charge à 100 % d’une partie ou de la totalité des soins et traitements indiqués.

 

Ce document permet l’identification précise :

  • des soins et des traitements nécessaires à la prise en charge de votre maladie,
  • des soins et des traitements qui seront pris en charge à 100 % par la Caisse et ceux qui seront remboursés au taux qui vous est normalement applicable,
  • la liste des médecins et professionnels de santé qui vous suivront et que vous pourrez consulter directement sans passer par votre médecin traitant.

 

Il est composé de quatre volets :

  • Le volet 1 qui sera conservé par le médecin conseil de la Caisse.
  • Le volet 2 qui sera conservé par votre médecin traitant.
  • Le volet 3 qui vous sera destiné et que vous devez signer. C’est l’exemplaire que vous devrez présenter à chaque professionnel de santé pour bénéficier de la prise en charge à 100 % des frais engagés au titre de votre maladie.
  • Le volet 4 qui est une note d’honoraires.

 

 Quel que soit le taux de remboursement appliqué, les prestations maladie sont soumises aux participations forfaitaires et à la franchise médicale prévues par la réglementation applicable à tous les organismes de Sécurité sociale.