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L’accord préalable

 

 

 

 

La demande d'accord préalable

Nous ne participons aux frais résultant de certains actes ou appareillages que si, après avis du médecin conseil, nous avons préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales ou réglementaires d’attribution des prestations.

 

Le médecin ou le professionnel de santé que vous consultez, vous informe de la nécessité d'effectuer une demande d'accord préalable. Il remplit un formulaire et vous le remet (certains professionnels de santé se chargent de cette procédure à votre place).

 

Complétez le formulaire et adressez-le à notre service du contrôle médical, à l'attention, selon le cas, de « M. le médecin conseil » ou de « M. le dentiste conseil ».

   

  Joignez obligatoirement la prescription médicale ou sa copie lorsqu'il s'agit d'actes ou de traitements réalisés par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), un transporteur sanitaire, un prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire ou d'appareillage médicaux.


 

Les actes et traitements concernés

  • Les traitements d'orthopédie dento-faciale (orthodontie),
  • Les actes auxiliaires médicaux :

 - Kinésithérapie
 - Orthoptie (rééducation de la basse vision, traitement de l'amblyopie, traitement du strabisme, traitement de l'hétérophorie),
 - Orthophonie (rééducation individuelle, rééducation nécessitant des techniques de groupe),
 - Pédicurie (rééducation d'un ou deux pieds, massage d'un ou deux pieds),

  • Les transports de longue distance (plus de 150 km), les transports en série, les transports en avion ou en bateau de ligne régulière, les transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP),
  • L’hospitalisation pour des soins programmés à l'étranger,
  • L’oxygénothérapie à long terme,
  • Le dispositif médical PPC,
  • La psychothérapie de groupe,
  • Certains examens et analyses de laboratoire,
  • Certains médicaments hypocholestérolémiants,
  • Certains appareillages médicaux :

- Fauteuils roulants manuels pour jeunes enfants de moins de 18 mois,
- Fauteuils roulants électriques,
- Fauteuils roulants verticalisateurs,
- Poussettes multiréglables et évolutives pour les moins de 16 ans,
 - ....

  • L'assistance médicale à la procréation,
  • La photothérapie.

 

 N’hésitez pas à nous contacter pour plus de renseignements concernant le type d’actes ou de traitements concernés par l’accord préalable, la liste ci-dessus n’étant pas exhaustive.

 

Le délai de réponse

Le délai de réponse par l’organisme d’assurance maladie obligatoire à une demande d’accord préalable est fixé à :

  • 15 jours à compter de la date d'expédition de la demande pour les transports.
  • 15 jours à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical pour les produits repris à la LPPR* et pour les actes NGAP*.

   

 L'absence de réponse dans les délais cités ci-dessus vaut accord de prise en charge. Lorsque la demande est incomplète, nous devons la retourner à l’assuré en réclamant les pièces manquantes. Le délai de réponse de 15 jours ne court qu’à compter de la réception des pièces manquantes, lorsque le dossier est complet.

 

 

La demande d’éléments médicaux

La convocation de la personne ou la demande d'éléments médicaux complémentaires du médecin conseil au médecin traitant (compte rendu d'hospitalisation, certificats médicaux...) ne vaut pas refus de décision et n'interrompt pas le délai de 15 jours au delà duquel l’assentiment de la Caisse est réputé acquis.

    

  En cas d’urgence, le praticien dispense la prestation et remplit une demande d’accord préalable sur laquelle il mentionne l’urgence.