Contester une décision de la Caisse

Il est possible de contester une décision de la Caisse lorsque cette dernière refuse de régler un remboursement ou refuse une prise en charge de soins.

 

Quand ?

Pour contester une décision administrative, vous disposez de 2 mois à partir du jour où elle vous a été notifiée. Pour contester un refus d'ordre médical, vous pouvez demander une expertise médicale dans le délai d'1 mois suivant la notification du refus.

 

Comment ?

 

 

Refus administratif

Adressez une demande écrite par lettre recommandée avec AR à la Commission de recours amiable (CRA) de la Caisse à l'adresse qui vous est indiquée sur la lettre de refus ou de limitation. La non réponse de la Commission dans le délai de 1 mois vaut confirmation de la décision de la Caisse. Si la CRA notifie un refus, vous disposez de 2 mois pour saisir le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale en cas de maintien de la contestation.

Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale, vous pouvez soit :

  • interjeter appel devant la chambre sociale de la Cour d'appel dans le délai d'un mois suivant la notification, s'il s'agit d'un jugement en premier ressort,
  • saisir la Cour de cassation dans le délai de 2 mois, s'il s'agit d'un jugement en dernier ressort ou si les sommes dues sont d'un montant inférieur à 4 000€.

Recours d'ordre médical

Lorsque le service du contrôle médical refuse la prise en charge de soins, vous pouvez demander une expertise médicale dans le délai d'1 mois suivant la notification du refus ou de la limitation. Adressez votre demande d'expertise à la Caisse par courrier recommandé à l’adresse figurant sur la lettre de refus.

Précisez dans votre courrier :

  • le nom et l'adresse de votre médecin traitant

L'avis de l'expert s'impose aux affiliés comme aux Caisses. En cas de désaccord avec l'avis de l'expert, vous pouvez demander une nouvelle expertise dont les frais peuvent être mis à votre charge si vous n'obtenez pas gain de cause. Vous pouvez contester l’application faite par la Caisse de la décision de l’expert en saisissant la Commission de recours amiable dans les 2 mois suivant la notification de la Caisse. La Commission de recours amiable a 1 mois pour prendre sa décision. Si elle confirme le refus de la Caisse, vous disposez de 2 mois pour saisir le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale.

Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision de Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale, vous pouvez, en dernier ressort, faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

 

LES TEXTES DE RÉFÉRENCE

  • Articles L.142-1, L.141-1 et R1.42-1 du code de la sécurité sociale.

Ce document d'information ne se substitue pas aux textes réglementaires.